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    發生自然流產的常見原因有哪些?

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        這是任何一對不幸發生過自然流產的夫婦都有的疑問、都關心的問題。這個問題有時很簡單:偶然因素唄,下次自然好了。所以偶爾發生一次自然流產者,可做些普通的孕前優生檢查,沒問題三個月后再孕好了;有時很復雜,指的是尋找病因不容易、治療起來挺復雜,尤其是發生兩次以上的復發性流產。為什么呢?醫學發展的局限,就像天文望遠鏡能看到近的星星看不到更遠的一樣,很多謎團正在揭開中。

    復發性流產(RSA)常見原因?羅列如下:

    (1)自然流產常見的原因是胚胎染色體異常染色體異常的胚胎多數不能存活,便流產了,這也是人類優勝劣汰、自我凈化的本能。在早偶發的流產中,一半以上的胚胎有染色體異常,但胚胎染色體異常的發生率隨流產次數增加而下降,就是說流產胚胎染色體異常者下次妊娠流產的可能性較低。復發性流產(RSA)中胚胎染色體異常者占到30%以上。為什么胚胎染色體會異常?其中有些是夫妻雙方任何一方染色體異常的遺傳夫婦雙方染色體異常概率在普通人群中僅僅0.2%,但在復發性流產中高達4%),有些是微生物感染、藥物等不良作用引起的胚胎染色體變異,如感染風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、弓形蟲(統稱優生四項或TORCH的)、梅毒、流感病毒、支原體衣原體等,可導致染色體畸變。

    (2)內分泌因素:占RSA20%左右,包括黃體功能不全(LPD)、多囊卵巢綜合癥(PCOS)、卵巢功能低下、高泌乳素血癥(HPRL)、甲狀腺功能低下或亢進、子宮內膜異位癥(EMT)、糖尿病等。LPD可導致不孕和早孕期流產;PCOS是復雜的內分泌失調性疾病,從多個環節影響懷孕和導致流產率增加;卵巢功能低下時卵子質和量均受影響,產生LPD,懷孕困難,且直接影響胚胎質量,容易流產;高泌乳素血癥、甲狀腺功能低下、內異癥也多是經過導致LPD引起不孕和流產;甲狀腺抗體陽性還是自身免疫性疾病的一種,可直接導致流產;血糖控制不良的糖尿病患者流產率高達15%-30%,因糖尿病導致的血管病變影響了子宮血供,使得胚胎發育受阻,早孕期持續的高血糖可導致胎兒畸形。很多疾病懷孕困難,流產卻容易。

    3)生殖道解剖異常:RSA患者的15%左右。正常人群子宮畸形發生率4%,RSA中卻為6%-38%。先天性發育異常中縱膈子宮常見,還有雙子宮、雙角子宮、單角子宮等,導致宮腔變形率越大,流產可能性越大,如縱膈子宮和雙角子宮流產發生率超過一半,遠超余二者。 

     后天形成的子宮畸形如子宮肌瘤、宮腔粘連、子宮腺肌病等,均可使用B超、子宮造影、宮腔鏡等手段診斷。只有導致宮腔變形的子宮肌瘤才影響生育,導致不孕或流產;宮腔粘連多因宮腔操作尤其與妊娠相關的宮腔操作損傷內膜而導致,主要引起不孕,但妊娠后流產率和早產率均明顯升高。

     宮頸機能不全(CIC公認可導致晚期流產(12周后自然流產),因為宮頸結構或功能缺陷,內口松弛、宮頸過短,中期妊娠后,羊水增多,胎兒長大,宮腔內壓力增高,使胎囊自宮頸內口突出,破膜而流產。宮頸錐切、引產、分娩導致的宮頸損傷、先天發育不良均可導致CIC。大多數急性CIC患者存在羊膜腔炎癥,后者可導致宮頸軟化,誘發或加重CIC導致晚期流產。

    (4)感染因素:全身感染優生五項(TORCH)感染、梅毒、流感病毒、肺炎、腎炎等凡能導致菌血癥和膿毒血癥的均可對胚胎產生毒性作用或介導免疫反應、刺激前列腺素分泌引起宮縮而引發自然流產,TORCH中的巨細胞病毒(CMV)危險,可引起流產、畸形、智力障礙,TORCH中的單純皰疹病毒(HSV)可導致生殖器皰疹,經過母嬰垂直傳播影響胎兒,梅毒不經治療可引起流產、死產、新生兒先天梅毒;生殖道感染占RSA5%,如支原體、衣原體、細菌性陰道等。感染可導致自然流產,但感染可以治療,往往并不導致RSA,就是說經過治療后下次妊娠一般就不會自然流產了。
     

    (5)自身抗體因素:近30年來,復發性流產的發生與免疫學因素的關系備受人們的關注,免疫學因素逐漸被認為是導致以往“原因不明性流產”的重要原因,按照發病機制不同分為自身免疫型和同種免疫型2種,免疫因素導致的RSA占比達到一半,自身免疫因素占其中的1/3,其本質是自身免疫病,流產是其中的表現之一,另外2/3為同種免疫因素(下述),與妊娠免疫耐受有關。主要的自身抗體有抗磷脂抗體(APA)、甲狀腺抗體等。APA為引起不孕和流產的主要的自身抗體,現發現20余種,重要的是抗心磷脂抗體(ACA)和抗2β糖蛋白抗體(抗β2-GP1-Ab)、狼瘡抗凝物(LA??沽字贵w(APA引起抗磷脂抗體綜合癥(APS),跟復發性流產關系密切,APA+)者有血栓形成、血小板減少、復發性早期流產或妊娠10周后一次以上正常胚胎死亡或妊娠34周前嚴重子癇前期、子癇或胎盤功能減退導致的一次以上早產,即可診斷為APS。表現為:全身各臟器動靜脈血栓形成、自身免疫性血小板減少、子宮胎盤灌注不良導致胎兒不良結局如復發性流產、胎兒生長受限(FGR)、胎死宮內, 子癇前期、胎盤早剝和早產。ACA在診斷APS中特異性更強、更敏感、與臨床更密切,陽性時流產、血栓形成、胎死宮內的發生率大大上升。正常人群中APA檢出率小于3%,正常孕婦陽性率低于7%,而復發性流產患者高達30%。APA導致RSA的機制:誘發血栓形成、導致胎盤梗死,影響胚胎著床、種植等。所以,RSA常見原因的血栓前狀態多數出自APS。這些患者不經過治療成功妊娠的機會和活產率極低。

         甲狀腺抗體(ATA)為甲狀腺特異性抗體,包括過氧化物酶抗體(TPOAb)、球蛋白抗體(TGAb)、促甲狀腺受體抗體(TRAb),是自身免疫性甲狀腺疾?。?/span>AITD)的特異性抗體,可導致甲狀腺功能異常,與不孕不育和流產密切相關。AITD患病率在育齡婦女中占到5%-10%,近年來上升趨勢明顯,典型的AITD如橋本氏病。AITD婦女中子宮內膜異位癥(EMT)患病率高達40%,與二者均為自身免疫異常性疾病有關。ATA陽性說明體內存在異常免疫反應,是自身免疫激活的標志。

        (6)同種免疫因素:胚胎所攜帶的基因一半來自父方,所以妊娠是一種半同種移植過程,正常妊娠時母體免疫系統對胚胎來自父親的抗原產生的反應是免疫營養和防護而不是免疫攻擊,表現為耐受妊娠,這是一種母性本能吧。耐受狀態的形成涉及體液免疫、細胞免疫、免疫遺傳、子宮免疫多個方面,如母胎間解剖和免疫的屏障、胚胎滋養細胞表面產生保護胚胎免受攻擊的組織相容性抗原封閉抗體、孕婦外周血液中出現免疫抑制因子、T淋巴細胞亞群比例的平衡等,這些因素有機協調形成網絡,達到母胎間免疫平衡,使得妊娠得以維持。如果這些平衡被破壞,胚胎將遭受(免疫)攻擊而流產,就是說出于母親自身都無法控制和感受不到的原因,母親的身體不容納和保護胚胎了。這絕對是目前生殖免疫學領域研究的熱點。如封閉抗體APLA),能抑制混合淋巴細胞反應,覆蓋來自父方的白細胞抗原(HLA),保護胚胎免受排斥,缺乏時則對胎兒產生強烈的排斥,出現孕早期流產或孕晚期妊娠高血壓疾病、死胎等;自然殺傷細胞(NK細胞)是機體天然免疫系統的重要成員,妊娠后子宮內膜增加為明顯,分為2個亞群:CD56+CD16+CD56+CD16-,前者主要在外周血中,有免疫殺傷作用,后者主要在子宮蛻膜中,對胚胎有免疫保護作用,如果前者在妊娠后增加,則會妨礙胚胎種植,引起蛻膜壞死產生絨毛膜下出血,損害孕囊,導致胚胎停育而流產。我們在尋找流產原因時,經過篩查夫婦雙方染色體核型無異常、生殖器無畸形和后天疾病、內分泌正常、不存在明顯感染因素、自身抗體和血栓指標無異常的,稱為真正的“原因不明性復發性流產”,檢查封閉抗體陰性或淋巴細胞比率失調或NK細胞異常,就可以診斷為或者說就是同種免疫型復發性流產。

    (7)血栓前狀態(易栓癥):更是現今研究的熱點,也是經過治療明顯可以改善妊娠結局的因素。易栓癥又分為遺傳性和獲得性兩種:前者涉及凝血因子Ⅴ(FⅤ1)和凝血酶原的基因突變,FⅤ1基因G1691A突變導致活化蛋白C抵抗,影響抗凝血功能,凝血酶原基因G20210A突變,使得血漿中凝血酶原水平增高,都導致血栓高危,蛋白C、蛋白S的缺陷也是血栓高危因素;亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)基因C677T點突變可引起該基因嚴重缺乏或活性降低,從而導致高同型半胱氨酸(HHCY)血癥A,HHCY血癥是血液高凝及RSA等相關疾病的獨立高危因素,導致動脈硬化、靜脈血栓、胎兒神經管畸形、胎盤早剝、梗死、先兆子癇及RSA,獲得性HHCY則為食物中缺乏同型半胱氨酸(HCY)代謝輔助因子如葉酸(維生素B9)、維生素B6和B12而引起;獲得性易栓癥則多由于抗磷脂抗體綜合征(APS)導致,抗磷脂抗體(APA)是強烈的凝血活性物質,并可直接造成血管內皮細胞損傷,導致子宮胎盤微血栓形成、絨毛梗塞、蛻膜血管纖維素樣壞死,引起胚胎缺血缺氧、發育不良而流產。從此分析,其與(5)異曲同工。

    (8)男性因素:包括遺傳因素如染色體異常,核型為47XYY、47XXY、21-三體等染色體異常者往往可以存活,但影響生育或有高達50%的流產率、圍產兒死亡率或后代染色體核型異常,羅伯遜易位、平衡易位、倒位等染色體機構異常者可引起流產、胚停育、胎兒畸形等,Y染色體微缺失與不育明顯相關,亦有資料顯示與RSA有關;抗精子抗體、自身免疫疾病、夫婦血型不合等免疫因素也參與了RSA;隨著男性年齡的增大,配子發生染色體突變或非整倍體的可能性增大,流產率上升;精液質量一般與RSA無關。

        其它因素中,環境因素如高鉛、輻射、噪音,剛裝修房子中的甲醛等,孕婦肥胖或體重過小,營養缺乏如葉酸、維生素、鐵缺乏,精神緊張焦慮、煙酒等不良嗜好均可增加流產發生,孕期孕婦高燒可引起子宮收縮導致流產、孕婦嚴重貧血、心力衰竭、營養不良等導致胎兒缺血缺氧也可引起自然產。

         自然流產、復發性流產大概原因就是這八個,如何敲定某種原因?如何治理,留待后敘。 

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